Traitement hormonal de la ménopause (THM) : bénéfices, risques, indications actuelles

L'étude WHI : ce qu'il faut en retenir aujourd'hui

En 2002, l'étude américaine WHI (Women's Health Initiative) a publié des résultats qui ont profondément marqué la prescription du THM : le risque de cancer du sein, d'infarctus et d'AVC y apparaissait augmenté. Les prescriptions de THM ont chuté durablement dans les années qui ont suivi.

La WHI étudiait principalement un schéma thérapeutique — œstrogène oral conjugué équin associé à la médroxyprogestérone — et une population dont l'âge moyen était de 63 ans, soit une douzaine d'années après la ménopause en moyenne. Ce profil ne représente pas la majorité des femmes à qui le THM est prescrit aujourd'hui en France, ni les schémas les plus utilisés (estradiol cutané, progestérone micronisée). Les résultats ont depuis été réanalysés selon l'âge, le délai depuis la ménopause et le type de traitement, ce qui a permis d'affiner l'interprétation initiale.

Cela ne signifie pas pour autant que les résultats de la WHI doivent être écartés en bloc : ils restent une source de données solide sur certains risques, notamment chez les femmes plus âgées ou traitées tardivement. L'incertitude n'a pas totalement disparu, en particulier pour les schémas et les durées d'utilisation les moins étudiés.

Les bénéfices du THM

Les risques : cancer du sein, thrombose, AVC

Cancer du sein

C'est le risque le plus redouté, et les données restent incomplètes sur certains points.

• Estradiol + progestérone micronisée ou dydrogestérone : certaines données observationnelles, notamment françaises, suggèrent un profil mammaire potentiellement plus favorable qu'avec d'autres progestatifs. L'ampleur exacte du risque, en particulier lors d'une utilisation prolongée, reste toutefois incertaine — l'absence de différence statistiquement démontrée dans certaines études n'équivaut pas à une preuve d'absence de risque.
• Estradiol + progestatifs de synthèse (acétate de médroxyprogestérone, acétate de noréthistérone…) : les données disponibles, dont celles de la WHI, orientent vers un risque de cancer du sein plus élevé qu'avec la progestérone micronisée.

En pratique française, où la progestérone micronisée et la dydrogestérone sont prescrites en première intention, le signal de risque mammaire est plus faible qu'avec les associations étudiées dans la WHI — sans que l'on puisse parler d'un risque nul, notamment au-delà de quelques années d'utilisation.

Thrombose veineuse et embolie pulmonaire (MTEV)

• Estradiol par voie orale : risque de thrombose et d'embolie augmenté, lié au premier passage hépatique qui stimule la production de facteurs de coagulation.
• Estradiol par voie cutanée (patch, gel) : le risque thromboembolique semble probablement plus faible qu'avec la voie orale, d'après les données observationnelles disponibles. Cela ne signifie pas une absence totale de risque : celui-ci doit être évalué individuellement, notamment en présence d'autres facteurs de risque.

AVC

La voie orale est associée à une légère augmentation du risque d'AVC ischémique. Le profil de la voie cutanée semble plus favorable sur ce plan, mais les données comparatives reposent largement sur des études observationnelles, avec les limites qui leur sont propres.

La HAS rappelle par ailleurs qu'un risque de cancer de l'ovaire a également été identifié parmi les risques associés au THM ; ce panorama des risques n'est pas exhaustif et doit être discuté dans son ensemble avec votre médecin.

Prévention cardiovasculaire

Débuter un THM avant 60 ans ou dans les dix ans suivant la ménopause s'accompagne généralement d'un rapport bénéfice-risque plus favorable sur le plan cardiovasculaire que chez les femmes plus âgées ou traitées plus tardivement. Cela ne fait cependant pas du THM un traitement indiqué pour prévenir les maladies cardiovasculaires : il n'est pas prescrit dans ce seul but.

Voie d'administration : un facteur important

• Voie cutanée (patch, gel, spray) — l'estradiol traverse la peau directement dans la circulation sanguine, sans premier passage hépatique. La voie cutanée est souvent privilégiée, notamment en présence de facteurs de risque thromboembolique, associée à un risque probablement plus faible que la voie orale sur ce plan.
• Voie orale — reste un choix valable pour certaines femmes selon leur profil et leur préférence, mais elle est généralement déconseillée en présence de facteurs de risque thromboembolique ou cardiovasculaire.

En pratique, le patch (changé une à deux fois par semaine selon le produit) et le gel quotidien sont les deux formes les plus prescrites en France. Leur efficacité sur les symptômes est comparable — le choix dépend surtout de la préférence de la patiente.

Le choix du progestatif

Chez les femmes ayant conservé leur utérus, un progestatif ou de la progestérone doit être associé à l'estradiol pour protéger l'endomètre contre le risque d'hyperplasie et de cancer.

• Progestérone micronisée (Utrogestan®) — identique à celle produite par les ovaires. Souvent privilégiée en France. Prise le soir (effet sédatif possible, parfois recherché pour le sommeil). Remboursée.
• Dydrogestérone (Duphaston®) — progestatif proche de la progestérone naturelle, également souvent utilisé en première intention. Pas d'effet sédatif.
• Les autres progestatifs de synthèse sont moins souvent utilisés en première intention en France, sans que les données actuelles permettent de trancher précisément l'ampleur des différences entre toutes les molécules.

Indications et contre-indications

Indications principales du THM systémique

• Bouffées de chaleur et/ou sueurs nocturnes altérant la qualité de vie.
• Prévention de la perte osseuse chez les femmes à risque fracturaire élevé, notamment lorsque d'autres traitements ne sont pas adaptés.
• Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) — indication à part, avec des objectifs et parfois des doses de substitution différents de ceux d'une ménopause à l'âge habituel, généralement jusqu'à l'âge naturel de la ménopause.

Lorsque les symptômes se limitent à une sécheresse vaginale ou une dyspareunie (SGUM isolé), un traitement local est souvent suffisant et privilégié plutôt qu'un THM systémique.

Contre-indications à examiner strictement

• Cancer du sein actif ou antécédent personnel de cancer du sein hormonodépendant.
• Cancer de l'endomètre actif.
• Événement thromboembolique veineux actif ou récent.
• Antécédent artériel récent (infarctus du myocarde, AVC).
• Hépatopathie sévère évolutive.
• Lupus érythémateux systémique avec antiphospholipides.
• Saignement génital inexpliqué non exploré.

Pour le cancer du sein, il ne s'agit pas d'une contre-indication réévaluable au cas par cas en consultation courante : seule une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) oncologique peut, dans des situations exceptionnelles très encadrées, rediscuter cette contre-indication. Ce n'est pas une décision ordinaire ni autorisée par un simple délai écoulé depuis le cancer.

Situations nécessitant un avis spécialisé

• Antécédent thromboembolique ancien, selon le contexte et les facteurs déclenchants.
• Facteurs de risque cardiovasculaire multiples.
• Migraines avec aura (la voie orale est déconseillée ; la voie cutanée peut être discutée).

Durée du traitement

Il n'existe pas de durée maximale identique pour toutes les femmes. Le THM est généralement maintenu tant que les symptômes altèrent la qualité de vie, à la dose minimale efficace, avec une réévaluation régulière — au moins annuelle. Certaines femmes poursuivent le traitement plusieurs années ; plus la durée augmente, plus la discussion doit intégrer les risques individuels, notamment mammaires, thromboemboliques et cardiovasculaires, sans qu'un seuil de durée universel ne garantisse une absence de risque.

L'arrêt peut être progressif (réduction des doses sur plusieurs mois) ou plus rapide selon la préférence de la patiente et l'intensité des symptômes attendus à l'arrêt.

Comment débuter un THM en pratique

Avant de prescrire, la consultation initiale comprend généralement :

• Interrogatoire complet : symptômes, antécédents personnels et familiaux, traitements en cours.
• Examen clinique : poids, pression artérielle, examen mammaire et gynécologique.
• Dépistage mammaire adapté à l'âge et aux facteurs de risque, vérifié lors de la consultation.
• Bilan lipidique et glycémie si non récents.

Le traitement débute souvent par une dose faible d'estradiol cutané associée à la progestérone micronisée ou à la dydrogestérone chez les femmes ayant un utérus. La dose est ajustée après quelques semaines selon l'efficacité et la tolérance.

Questions fréquentes

Mon médecin refuse de me prescrire un THM. Que faire ?

Les réticences médicales vis-à-vis du THM sont parfois liées à une lecture ancienne de l'étude WHI de 2002. Si vous avez le sentiment que votre situation individuelle n'a pas été examinée, vous avez le droit de demander un deuxième avis auprès d'un gynécologue ou d'un médecin formé à la ménopause. Le rapport bénéfice-risque doit être évalué au cas par cas, dans les deux sens : ni refus systématique, ni prescription automatique.

J'ai arrêté le THM il y a 5 ans. Puis-je en reprendre un maintenant ?

Cela dépend de votre âge actuel, du temps écoulé depuis la ménopause, de vos antécédents et de l'intensité de vos symptômes. Une reprise après un intervalle long doit être discutée avec un gynécologue, surtout si vous avez maintenant plus de 60 ans ou plus de dix ans depuis la ménopause : le rapport bénéfice-risque peut avoir évolué.

Le THM fait-il grossir ?

Les études contrôlées ne montrent pas de prise de poids significative attribuable au THM. Certaines femmes rapportent une légère rétention d'eau en début de traitement, généralement transitoire. Le THM n'est en revanche pas un outil de contrôle du poids : la gestion du poids repose avant tout sur l'alimentation et l'activité physique.

Combien de temps faut-il attendre après la ménopause pour commencer un THM ?

Il n'existe pas de délai d'attente imposé une fois la ménopause confirmée : un THM peut être discuté si les symptômes altèrent la qualité de vie et en l'absence de contre-indication. Si les cycles sont encore présents, une consultation permettra de choisir une prise en charge adaptée à la périménopause et, si nécessaire, une contraception — le THM n'est pas contraceptif et une grossesse reste possible tant que la ménopause n'est pas établie. Les recommandations françaises CNGOF–GEMVi de 2021 préconisent de confirmer cliniquement la ménopause avant de débuter un THM classique. Le rapport bénéfice-risque est généralement plus favorable lorsque le traitement est débuté avant 60 ans ou dans les dix ans suivant la ménopause, mais chaque situation doit être évaluée individuellement.

Je prends un THM systémique contenant de l'estradiol sans progestatif. Est-ce dangereux si j'ai encore mon utérus ?

Pour un THM systémique, une protection de l'endomètre est nécessaire si vous avez conservé votre utérus : un estrogène pris seul, sans progestatif ou progestérone associée, expose à un risque d'hyperplasie de l'endomètre et augmente le risque de cancer de l'endomètre. Cette règle ne s'applique pas de la même manière aux œstrogènes vaginaux locaux à faible dose, qui ont une action essentiellement locale. L'estrogène systémique seul, sans protection endométriale, est réservé aux femmes hystérectomisées.

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