Épisiotomie : quand est-elle nécessaire et comment cicatrise-t-elle ?

En bref

Qu'est-ce que l'épisiotomie ?

L'épisiotomie est une incision chirurgicale du périnée — la zone musculaire et cutanée entre le vagin et l'anus — réalisée pendant l'expulsion du bébé. Elle agrandit l'orifice vaginal pour faciliter le passage de la tête du bébé.

Lorsqu'elle est réalisée, l'épisiotomie doit être médio-latérale et non médiane. Elle est généralement orientée obliquement à partir de la fourchette vulvaire, selon la technique utilisée par l'opérateur. L'objectif est de limiter le risque d'extension vers le sphincter anal.

Quand peut-elle être envisagée ?

L'épisiotomie n'est pas systématique. Elle peut être envisagée au cas par cas lorsque l'accoucheur estime qu'elle peut faciliter la naissance ou réduire un risque immédiat dans une situation donnée, parmi lesquelles :

• Anomalies persistantes du rythme cardiaque fœtal nécessitant une naissance rapide par voie vaginale : la décision dépend du degré d'urgence, de la hauteur de la présentation, de la position fœtale et de la technique d'extraction — elle n'est pas automatique.
• Extraction instrumentale (forceps, ventouse, spatules) : une épisiotomie peut être discutée selon l'instrument utilisé, la position de la présentation, l'urgence et le risque périnéal, sans être indiquée automatiquement.
• Présentation du siège, grossesse multiple ou suspicion de poids fœtal élevé : ces situations nécessitent une évaluation obstétricale spécifique, mais ne constituent pas à elles seules une indication systématique.
• Risque de lésion du sphincter anal : une épisiotomie peut parfois être discutée, notamment dans certains accouchements instrumentaux, mais elle ne supprime pas le risque et ne doit pas être réalisée systématiquement dans ce seul but.
• Antécédent de chirurgie ou de lésion périnéale : l'état du périnée, les symptômes persistants et le contexte de l'accouchement peuvent être pris en compte, mais un antécédent ne constitue pas à lui seul une indication automatique.

Information et consentement

Lorsque la situation le permet, l'équipe explique la raison de l'épisiotomie et recueille l'accord de la patiente avant de la réaliser. En cas d'urgence vitale ou de nécessité immédiate pour la naissance, l'information peut être adaptée au temps disponible et expliquée dès que possible après le geste.

Comment se passe-t-elle ?

L'épisiotomie est réalisée par la sage-femme ou le médecin obstétricien au moment de l'expulsion :

1. Une anesthésie locale est généralement réalisée si l'analgésie péridurale n'est pas suffisante ou si la patiente n'a pas de péridurale ; le produit et la technique sont choisis par l'équipe selon le contexte. Une anesthésie locale complémentaire peut aussi être nécessaire pour la suture, même en cas de péridurale.
2. L'incision est généralement réalisée au moment de l'expulsion, lorsque le périnée est très distendu et que le geste est jugé nécessaire.
3. Le bébé naît.
4. Après la naissance et après vérification de l'intégrité du col, du vagin, du périnée et du sphincter anal, l'épisiotomie est réparée avec des fils résorbables, généralement en plusieurs plans — ils ne nécessitent pas d'ablation.

La cicatrisation

La douleur et le gonflement sont souvent plus importants les premiers jours, puis diminuent progressivement. La plaie cutanée se ferme généralement en quelques semaines, mais la sensibilité, la tension cicatricielle ou la douleur lors des rapports peuvent persister plus longtemps. Une amélioration nette est généralement attendue au cours des premières semaines, mais la récupération complète peut prendre plusieurs semaines ou davantage.

Les fils sont résorbables et ne nécessitent généralement pas d'ablation. Ils peuvent se détendre, se fragmenter ou être visibles pendant plusieurs semaines.

Des douleurs à la station assise prolongée, aux rapports sexuels et aux mictions sont fréquentes les premières semaines et s'améliorent progressivement.

Soins et hygiène après l'épisiotomie

• Rincez la zone à l'eau après les toilettes si besoin. Utilisez un produit doux non parfumé uniquement si nécessaire, puis séchez par tamponnement sans frotter. Évitez les produits antiseptiques répétés, les parfums et les douches vaginales, sauf prescription.
• Les douches sont possibles. Un bain peut généralement être envisagé lorsque l'état de la cicatrice le permet, selon les consignes de la maternité. Évitez les bains très chauds et ne prolongez pas l'immersion si la plaie est douloureuse ou suintante.
• Changement fréquent des protections pour limiter l'humidité.
• Antalgiques (paracétamol) selon prescription médicale.
• Une poche froide enveloppée dans un linge peut soulager le gonflement et la douleur pendant de courtes périodes. Ne posez jamais la glace directement sur la peau et arrêtez en cas d'engourdissement ou d'inconfort.
• Une hydratation régulière, une alimentation adaptée et, si nécessaire, un laxatif compatible avec l'allaitement peuvent être proposés pour prévenir la constipation. Évitez de pousser et consultez si les selles sont très difficiles ou si la douleur empêche l'exonération.

Rééducation périnéale

Peut-on réduire le risque d'épisiotomie ?

Certaines pratiques pourraient réduire le risque de traumatisme périnéal et donc d'épisiotomie, sans le supprimer :

• Massage périnéal prénatal : peut être proposé à partir d'environ 34–35 SA, surtout lors d'un premier accouchement. Il pourrait réduire le risque de traumatisme périnéal nécessitant une suture et le recours à l'épisiotomie chez certaines femmes. Il ne supprime pas le risque de déchirure sévère et n'est pas obligatoire.
• Position d'accouchement : la liberté de position et l'adaptation aux sensations de la femme et à la situation obstétricale peuvent favoriser un accompagnement physiologique. Aucune position ne garantit l'absence d'épisiotomie.
• Accompagnement des poussées : doit être adapté au rythme de la femme, à son analgésie et à la situation obstétricale. Une poussée prolongée ou une manœuvre systématique ne doit pas être présentée comme une méthode universelle de prévention.
• Protection manuelle du périnée : l'équipe peut utiliser différentes techniques d'accompagnement de la naissance de la tête selon sa formation et la situation. Aucune technique ne garantit l'absence de déchirure ou d'épisiotomie.

Questions fréquentes

Quand consulter après une épisiotomie ?