Dépistage de la trisomie 21 : de l'échographie du premier trimestre au DPNI

En bref

La trisomie 21 : rappels essentiels

La trisomie 21, ou syndrome de Down, est due à la présence d'un troisième chromosome 21 dans les cellules du bébé, au lieu de deux. Selon la HAS, elle concerne en moyenne 27 grossesses sur 10 000.

Elle survient le plus souvent de façon accidentelle, lors de la formation de l'ovule ou du spermatozoïde. Le risque augmente avec l'âge maternel : il est estimé autour de 1 sur 1 000 à 30 ans et d'environ 1 sur 100 à 40 ans. Mais elle peut survenir à tout âge.

Étape 1 : l'échographie du premier trimestre

La clarté nucale

L'échographie du premier trimestre est réalisée entre 11 SA et 13 SA + 6 jours, ce qui correspond à une longueur du bébé (longueur cranio-caudale) comprise entre 45 et 84 mm. Elle mesure la clarté nucale : une fine zone de liquide, normale, située sous la peau de la nuque du bébé.

Plus cette zone est épaisse, plus le risque de trisomie 21 et d'autres anomalies augmente. Une clarté nucale augmentée n'est pas un diagnostic : c'est un élément du calcul de risque, qui justifie parfois des examens complémentaires.

Lorsque la clarté nucale atteint ou dépasse 3,5 mm, la HAS recommande de proposer directement un examen des chromosomes du bébé, quel que soit le résultat du calcul de risque. Dans cette situation, le DPNI n'est pas l'examen adapté : une clarté nucale très augmentée peut aussi signaler d'autres particularités (cardiaques ou génétiques) qu'il ne recherche pas. Une échographie de référence est alors organisée.

D'autres signes échographiques

Selon les équipes et les logiciels utilisés, l'échographiste peut aussi observer d'autres éléments : la visibilité de l'os du nez, le flux sanguin dans un petit vaisseau du foie (le canal veineux), le fonctionnement d'une valve du cœur (valve tricuspide) ou l'angle du profil. Leur utilisation varie d'un centre à l'autre et n'est pas systématique en France.

Étape 2 : la prise de sang des marqueurs sériques

Une prise de sang, réalisée dans la même période que l'échographie, dose deux substances produites par le placenta :

• la bêta-hCG libre, souvent plus élevée en cas de trisomie 21 ;
• la PAPP-A, une protéine souvent plus basse en cas de trisomie 21.

Ces valeurs sont comparées à celles attendues pour votre terme et votre poids. Il s'agit de tendances statistiques : chez une femme donnée, les valeurs peuvent être normales malgré une trisomie 21, et inversement.

Le calcul du risque combiné

Un logiciel agréé combine votre âge, la clarté nucale, la longueur du bébé et les résultats de la prise de sang. Le résultat s'exprime en probabilité : 1/250 signifie que, parmi 250 grossesses présentant le même profil, une seule est concernée par une trisomie 21.

Ce dépistage combiné repère environ 85 à 90 % des trisomies 21, selon les études. La conduite à tenir dépend du niveau de risque obtenu :

Étape 3 : le DPNI (dépistage prénatal non invasif)

Qu'est-ce que le DPNI ?

Le sang d'une femme enceinte contient de petits fragments d'ADN libres. Une partie, environ 10 %, provient du placenta, dont le patrimoine génétique est en règle générale celui du bébé. Le DPNI analyse ces fragments pour repérer un excès de chromosome 21. Une simple prise de sang suffit : l'examen lui-même ne comporte aucun risque de fausse couche.

Ses performances

Pour la trisomie 21, le DPNI détecte plus de 99 % des cas selon la HAS, avec très peu de faux positifs (de l'ordre de 1 pour 1 000 dans les études). Ces chiffres varient selon les études et les laboratoires : ce sont des performances excellentes, pas des garanties absolues.

DPNI « simple » ou « étendu »

Depuis sa recommandation de 2024, la HAS préconise de rechercher, sur le même prélèvement, d'autres anomalies chromosomiques graves en plus de la trisomie 21. En pratique, deux options vous sont généralement proposées par le laboratoire :

• un DPNI limité aux trisomies 21, 18 et 13 ;
• un DPNI étendu, qui recherche aussi des trisomies plus rares (2, 8, 9, 14, 15, 16, 22) et les pertes ou gains de grands fragments de chromosomes.

Pour ces autres anomalies, le test est moins performant que pour la trisomie 21. Il ne recherche ni les anomalies des chromosomes sexuels, ni les microdélétions. Le choix se fait après information, avec votre accord écrit.

La HAS a aussi élargi les situations où le DPNI peut être proposé : antécédent de grossesse avec une anomalie du nombre de chromosomes, parent porteur d'une translocation particulière impliquant le chromosome 13, ou prise de sang évocatrice d'une trisomie 13 ou 18.

Délai et prise en charge

Le résultat est généralement disponible en 7 à 14 jours. Depuis 2019, le DPNI est remboursé par l'Assurance Maladie lorsqu'il est prescrit dans le cadre prévu : après un risque combiné intermédiaire ou élevé, ou dans certaines situations particulières. Les modalités peuvent évoluer, notamment pour le DPNI étendu ; votre médecin ou le laboratoire vous indiquera les conditions applicables.

Étape 4 : confirmer le diagnostic

Après un DPNI positif, ou d'emblée en cas de risque élevé si vous le choisissez, un diagnostic de certitude est indispensable avant toute décision. Il repose sur un prélèvement :

• la biopsie du trophoblaste (prélèvement de placenta), possible dès 11 SA ;
• l'amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique), à partir de 15 SA.

L'analyse des chromosomes (caryotype ou analyse chromosomique sur puce) confirme ou écarte la trisomie, et peut révéler d'autres anomalies chromosomiques. Ces gestes comportent un faible risque de fausse couche, qui vous sera expliqué avant tout prélèvement.

Questions fréquentes

Le dépistage est-il obligatoire ?

Non. Il vous est proposé, jamais imposé. Vous pouvez accepter ou refuser tout ou partie du dépistage. Votre médecin doit vous informer des options ; la décision vous appartient et votre choix n'a aucune conséquence sur la qualité de votre suivi.

Mon risque est « intermédiaire » : dois-je m'inquiéter ?

Pas à ce stade. Un risque intermédiaire signifie que le DPNI est utile pour affiner l'estimation. La grande majorité des DPNI réalisés dans cette situation reviennent négatifs.

Je suis enceinte de jumeaux : le dépistage est-il différent ?

Oui. La clarté nucale de chaque bébé est mesurée séparément et les marqueurs sériques s'interprètent avec des outils adaptés. Le DPNI est possible dans les grossesses gémellaires, mais ses modalités d'interprétation et de prise en charge dépendent du type de gémellité (un ou deux placentas). Votre médecin vous expliquera les options adaptées à votre situation.

J'ai 42 ans : mon risque est-il forcément élevé ?

Non. L'âge augmente le risque de départ, mais ce n'est qu'un élément du calcul. Avec une clarté nucale et des marqueurs rassurants, une femme de 42 ans peut obtenir un risque combiné faible. C'est la combinaison de tous les éléments qui compte.

Je n'ai pas pu faire l'échographie du premier trimestre à temps : que faire ?

Un dépistage par marqueurs sériques du deuxième trimestre peut être réalisé entre 14 SA et 17 SA + 6 jours. Il est un peu moins performant que le dépistage combiné, mais reste une option recommandée. Selon le risque obtenu, un DPNI peut ensuite vous être proposé. Parlez-en rapidement à votre médecin ou à votre sage-femme.

Quand consulter ?