Guide de Bonnes Pratiques :

Prise en Charge de la Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)

1.0 Introduction et Définition

1.1 Objectif du Guide

Ce guide a pour objectif d'harmoniser et d'optimiser la prise en charge clinique des patientes présentant une menace d'accouchement prématuré (MAP). En synthétisant les meilleures pratiques issues des protocoles de référence, il vise à proposer une conduite à tenir claire et standardisée. L'adoption d'une approche rigoureuse et coordonnée est fondamentale pour améliorer le pronostic obstétrical et néonatal associé à la prématurité.

1.2 Définition de la MAP

La menace d'accouchement prématuré (MAP) est une situation clinique survenant entre 24 semaines d'aménorrhée (SA) et 36 SA + 6 jours. Elle se définit par l'association de deux critères principaux :

1. Des contractions utérines (CU) régulières, de bonne intensité, documentées par tocographie (au moins 3 contractions en 10 minutes pendant 1 heure).

2. Des modifications cervicales significatives. Si l'évaluation clinique (score de Bishop > 3) reste un élément d'appréciation, la mesure échographique de la longueur du col est devenue le standard objectif. Un col court (< 25 mm avant 34 SA) est le critère de référence.

En l'absence d'intervention médicale, cette situation peut conduire à un accouchement prématuré. Il est important de la distinguer de la menace de fausse couche tardive, qui concerne les situations survenant avant 24 SA.

1.3 Abréviations

La première étape de cette prise en charge repose sur un diagnostic précis et rigoureux, qui conditionne toutes les décisions thérapeutiques ultérieures.

2.0 Diagnostic et Bilan Initial à l'Admission

Le diagnostic de la MAP repose sur une évaluation clinique et paraclinique rigoureuse. Cette démarche a pour double objectif de confirmer la menace d'accouchement et d'identifier d'éventuels facteurs de risque ou causes sous-jacentes qui pourraient orienter la prise en charge.

2.1 Évaluation Clinique

L'évaluation clinique initiale est une étape fondamentale qui doit être menée de manière systématique.

• Interrogatoire : Il est essentiel de rechercher activement les facteurs de risque d'accouchement prématuré, notamment :

• Antécédents obstétricaux : accouchement prématuré, fausse couche tardive, conisation.

• Caractéristiques de la grossesse actuelle : grossesse multiple, placenta bas inséré, malformation utérine.

• Conditions socio-économiques et comportementales : bas niveau socio-économique, isolement, travail pénible, stress, tabagisme.

• Examen général : La prise des constantes maternelles (pouls, tension artérielle, température) est systématique.

• Examen obstétrical : Il comprend plusieurs étapes clés :

• Examen au spéculum pour visualiser le col et réaliser les prélèvements nécessaires.

• Toucher vaginal (TV) pour évaluer la dilatation, l'effacement, la consistance et la position du col (score de Bishop).

• Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) et des contractions utérines (tocographie) pendant une durée minimale de 30 minutes.

2.2 Examens Complémentaires

L'évaluation paraclinique vient compléter l'examen clinique pour affiner le diagnostic et le pronostic.

2.2.1 Échographie du col utérin

Cet examen joue un rôle central dans l'évaluation du risque. Il doit être réalisé par voie transvaginale, avec la vessie vide, en dehors d'une contraction. Les seuils critiques à considérer sont :

• Une longueur cervicale inférieure à 25 mm avant 34 SA est un élément pronostique indispensable.

• Une longueur inférieure à 15 mm est un indicateur de très haut risque d'accouchement prématuré.

• Après 32 SA, le seuil rassurant se situe à 15 mm.

L'échographie recherche également une protrusion des membranes (ou "funneling") au niveau de l'orifice interne, qui aggrave le pronostic.

2.2.2 Bilan biologique systématique

Le bilan biologique à réaliser dès l'admission est consolidé comme suit :

• Bilan infectieux :

• Numération de Formule Sanguine (NFS) et Protéine C-Réactive (CRP).

• Examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU).

• Prélèvement Vaginal (PV) avec recherche de vaginose bactérienne (score de Nugent).

• Bilan pré-interventionnel :

• Groupe sanguin, Rhésus (GSRH) avec 2 déterminations.

• Recherche d'Agglutinines Irrégulières (RAI).

• Bilan d'hémostase (TP, TCA, Plaquettes, Fibrinogène).

• Sérologies :

• Vérification et complétude des sérologies obligatoires (toxoplasmose, rubéole, hépatite B, VIH, syphilis).

Les résultats de ce bilan initial sont cruciaux pour décider de l'orientation la plus appropriée pour la patiente : une hospitalisation pour une prise en charge active ou un retour sécurisé à domicile.

3.0 Critères d'Orientation : Hospitalisation vs. Non-Hospitalisation

La décision d'hospitaliser ou non une patiente est une étape clé de la prise en charge. Elle doit être fondée sur une évaluation rigoureuse du risque d'accouchement à court terme, combinant les données cliniques, échographiques et les facteurs de risque individuels.

3.1 Critères de Non-Hospitalisation

Un retour à domicile peut être envisagé si l'une des deux situations à faible risque suivantes est rencontrée :

1. Présence de contractions utérines sans modifications cervicales (ni au TV, ni à l'échographie), avec une longueur cervicale mesurée supérieure à 26 mm, et cédant après un traitement initial.

2. Absence de contractions utérines significatives, avec un col cliniquement fermé et une longueur cervicale échographique supérieure à 15 mm.

La présence d'une fibronectine fœtale négative, si ce test est disponible, constitue un argument supplémentaire solide en faveur de la non-hospitalisation en raison de son excellente valeur prédictive négative.

3.2 Facteurs justifiant une discussion pour l'hospitalisation

Toutefois, même en présence de critères de non-hospitalisation, une admission doit être fortement discutée au cas par cas si des facteurs de risque importants sont présents, notamment :

• Grossesse multiple.

• Antécédent d'accouchement prématuré.

• Conditions de précarité importantes ou éloignement géographique du centre de soins.

Si l'hospitalisation est décidée, une prise en charge structurée est immédiatement initiée pour optimiser les chances de prolonger la grossesse.

4.0 Prise en Charge en Hospitalisation

La prise en charge hospitalière est une phase active qui se concentre généralement sur une fenêtre critique de 48 heures. L'objectif principal est de créer les conditions optimales pour administrer une cure complète de corticothérapie pour la maturation pulmonaire fœtale, tout en contrôlant les contractions utérines via une tocolyse de courte durée.

4.1 Principes Généraux et Mesures Associées

Dès l'admission en hospitalisation, les mesures suivantes sont mises en œuvre :

• Compléter le bilan initial : Réalisation d'une échographie obstétricale complète (biométries fœtales, présentation, annexes) et programmation d'une consultation d'anesthésie.

• Mobilisation : Le repos strict au lit n'est pas recommandé. Une mobilisation douce est encouragée.

• Prévention thromboembolique : La mise en place d'une contention veineuse (bas de contention) est indiquée.

4.2 Tocolyse : Principes et Protocoles

La tocolyse vise à inhiber les contractions utérines le temps que la corticothérapie fasse effet. Son utilisation est régie par des principes stricts, conformément aux recommandations du CNGOF (2016, 2020) :

• Ne pas utiliser la Nicardipine ni les bêta-mimétiques.

• Ne jamais associer plusieurs molécules tocolytiques.

• Ne pas prescrire de tocolyse au-delà de 34 SA ou en cas de dilatation cervicale avancée.

• Les molécules recommandées sont l'Atosiban et la Nifédipine.

4.2.1 Contre-indications Absolues à la Tocolyse

• Infection intra-utérine avérée (infection intra-amniotique)

• Suspicion d'hématome rétro-placentaire (HRP)

• Anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal justifiant une naissance immédiate

4.2.2 Protocole de Première Intention : Nifédipine (MAPAKNA® LP 20 mg)

La Nifédipine est un inhibiteur calcique qui constitue le traitement de premier choix.

• Contre-indications spécifiques : Hypersensibilité, antécédents cardiovasculaires sévères (angor instable, infarctus), hypotension artérielle.

• Effets secondaires principaux : Céphalées, bouffées de chaleur (flush), hypotension.

• Avertissement de sécurité : Les comprimés doivent être avalés entiers et non utilisés par voie sublinguale en raison du risque d'hypotension sévère.

Schéma Thérapeutique :

1. Traitement d'attaque :

• 1 comprimé de 20 mg per os.

• À répéter une seule fois après 30 minutes si les contractions persistent.

2. Traitement d'entretien :

• 1 comprimé de 20 mg toutes les 8 heures.

• À débuter 3 heures après la dernière prise du traitement d'attaque.

3. Durée totale : Le traitement ne doit pas dépasser 48 heures.

Surveillance requise :

• Phase d'attaque : Pression artérielle toutes les 15 minutes pendant 2 heures.

• Phase d'entretien : Surveillance de la pression artérielle, des CU et du RCF dans la demi-heure suivant chaque prise.

4.2.3 Protocole de Deuxième Intention/Alternative : Atosiban (TRACTOCILE®)

L'Atosiban est un antagoniste des récepteurs de l'ocytocine. Il est utilisé en cas d'échec, de contre-indication (notamment cardiovasculaire) ou de mauvaise tolérance hémodynamique à la Nifédipine.

• Effets secondaires : Rares, principalement une hyperglycémie transitoire.

• Contre-indications : Uniquement les contre-indications générales à la tocolyse.

Schéma d'Administration (3 étapes) :

1. Bolus initial : Injection intraveineuse directe de 6,75 mg sur 1 minute.

2. Perfusion de charge : Perfusion de 24 ml/h pendant 3 heures.

3. Perfusion d'entretien : Perfusion de 8 ml/h jusqu'à une durée totale maximale de 48 heures.

La même préparation de perfusion est utilisée pour la dose de charge et la dose d'entretien, seul le débit change. La dose totale administrée ne doit pas dépasser 330 mg.

4.3 Corticothérapie pour Maturation Pulmonaire Fœtale

L'administration de corticoïdes à la mère est l'une des interventions les plus efficaces pour améliorer le pronostic néonatal. Elle permet de réduire significativement le risque de maladie des membranes hyalines, d'hémorragie intra-ventriculaire et d'entérocolite ulcéro-nécrosante.

• Protocole d'administration : Bétaméthasone (CELESTENE®), 2 injections de 12 mg en intramusculaire (IM) à 24 heures d'intervalle. Il est impératif de respecter cet intervalle et de ne pas avancer la seconde injection.

• Deuxième cure : La possibilité d'une seconde cure (maximum 2 par grossesse) peut être envisagée en cas de risque persistant et élevé, avec un intervalle minimal de 15 jours. Toutefois, certains protocoles déconseillent cette pratique.

4.4 Autres Traitements et Surveillances

4.4.1 Neuroprotection fœtale par Sulfate de Magnésium

Ce traitement est recommandé en cas d'accouchement jugé imminent avant 33-34 SA (certains protocoles appliquant un seuil à 32 SA) pour réduire le risque de paralysie cérébrale.

• Protocole : Dose de charge de 4g en IV lente sur 30 minutes, suivie d'une dose d'entretien de 1g/heure jusqu'à la naissance.

  • Arrêt à la naissance de l’enfant ou à H12 si pas d’accouchement.

  • La patiente est scopée et placée en salle de naissance durant toute la durée du traitement

4.4.2 Antibiothérapie

Il n'y a pas d'indication à une antibiothérapie systématique dans la MAP à membranes intactes. Un traitement antibiotique ne doit être initié que s'il est justifié par les résultats du bilan infectieux. Les situations justifiant une antibiothérapie sont notamment :

• Vaginose bactérienne.

• Vaginite symptomatique à Streptocoque B.

• Infection urinaire (y compris la bactériurie asymptomatique).

4.4.3 Surveillance Hospitalière

Après la phase d'attaque, la surveillance est adaptée à l'évolution clinique :

• Constantes maternelles : Au moins une fois par jour.

• Monitoring (RCF/CU) : Au moins une fois par jour pendant la tocolyse de 48h, puis adapté à la clinique.

• Biologie et prélèvements : NFS/CRP une fois par semaine ; PV/ECBU tous les 15 jours ou sur point d'appel clinique.

• Toucher Vaginal (TV) : Non systématique, à réserver aux situations où il existe un point d'appel clinique (augmentation des CU, métrorragies).

Cette phase de stabilisation intensive amène à une décision stratégique cruciale : le maintien dans l'établissement actuel ou le transfert vers une structure plus spécialisée.

5.0 Transfert Materno-Fœtal (In Utero)

Le transfert in utero (TIU) vers une maternité de niveau de soin adapté est un pilier de la prise en charge de la grande prématurité. Son objectif est de garantir que l'accouchement ait lieu dans une structure disposant des ressources humaines et matérielles nécessaires pour accueillir un nouveau-né prématuré, notamment une unité de réanimation ou de soins intensifs néonatals.

5.1 Indications de Transfert par Niveau de Soin

L'orientation des patientes dépend de l'âge gestationnel et de la complexité de la grossesse.

5.2 Contre-indications au Transfert

Un transfert est formellement contre-indiqué lorsque le risque d'accouchement durant le transport est jugé trop élevé. Les situations suivantes l'emportent :

• Anomalies du rythme cardiaque fœtal nécessitant une extraction imminente.

• Dilatation cervicale avancée (≥ 4 cm).

• Persistance de contractions utérines intenses et rapprochées malgré une tocolyse bien conduite.

• Hémorragie active (métrorragies) ou suspicion d'hématome rétro placentaire (HRP).

• Pathologies maternelles sévères et non stabilisées : HTA gravidique sévère non contrôlée, œdème aigu du poumon (OAP), instabilité persistante d'une fonction vitale maternelle.

5.3 Procédure de Transfert

Le transfert doit être organisé en coordination avec la cellule régionale de transferts périnataux. L'équipe médicale doit s'assurer de la stabilité clinique de la patiente avant le départ et garantir la transmission d'un dossier médical complet à l'équipe receveuse.

Une fois la patiente stabilisée ou transférée, l'évolution clinique dictera la suite de la prise en charge, qui pourra mener soit à une sortie d'hospitalisation, soit à la gestion d'un accouchement prématuré.

6.0 Critères de Sortie et Suivi Post Hospitalisation

La décision de sortie d'hospitalisation est prise après une stabilisation durable de la situation clinique. Cette sortie doit impérativement s'accompagner de l'organisation d'un suivi rigoureux à domicile afin de limiter le risque de récidive et d'assurer une surveillance adaptée.

6.1 Critères de Sortie d'Hospitalisation

Le critère principal pour envisager la sortie est la stabilisation clinique : diminution significative ou disparition des contractions utérines, absence de métrorragies, et arrêt de toute tocolyse intraveineuse depuis au moins 48 heures.

Une fois la stabilisation atteinte, la décision est modulée par l'évaluation cervicale initiale et l'âge gestationnel :

• Pour les cols très courts (< 15 mm) et les termes très précoces (< 32 SA), une hospitalisation prolongée ou un hébergement transitoire (hôtel hospitalier) peuvent être discutés pour maintenir une proximité avec le centre de soins.

• Après 32 SA, une sortie plus rapide est généralement envisagée si la situation clinique est stable, y compris en cas de col court.

6.2 Organisation des Soins à Domicile

Les recommandations pour la prise en charge après le retour à domicile incluent :

• Arrêt de travail et prescription de repos (qui n'a pas besoin d'être strict au lit).

• Prévention thromboembolique par le port de bas de contention.

• Mise en place d'une surveillance par une sage-femme libérale, incluant un monitoring à domicile environ une fois par semaine.

• Il est fondamental de noter qu'il n'y a pas de prescription de tocolyse d'entretien au domicile. Son inefficacité a été démontrée.

• Le suivi prénatal habituel est poursuivi.

6.3 Conclusion

La prise en charge de la MAP est un processus dynamique qui exige une évaluation continue et une adaptation des soins. L'éducation de la patiente constitue la pierre angulaire de la sécurité post hospitalisation. Il est impératif de lui fournir des consignes claires sur les signes d'alerte (reprise de contractions régulières et douloureuses, saignements, perte de liquide) nécessitant une nouvelle consultation en urgence, afin de garantir une réactivité optimale face à toute récidive.