Ménorragies (règles abondantes) : bilan, traitements médicaux et chirurgicaux

Qu'est-ce qu'une ménorragie ?

Les ménorragies (ou saignements utérins abondants — SUA) sont des règles qui affectent significativement la qualité de vie et posent des difficultés quotidiennes. Sur le plan quantitatif, elles correspondent à des pertes sanguines supérieures à 80 ml par cycle ou d'une durée supérieure à 7 jours — bien que ces seuils seuls ne suffisent pas à définir la pathologie sans évaluer l'impact fonctionnel.

Il est important de distinguer les ménorragies des métrorragies (saignements hors règles) et des métroménorragies (saignements abondants et irréguliers).

Causes et facteurs de risque

Les causes des ménorragies se répartissent en quatre grandes catégories. La ménorragie fonctionnelle est un diagnostic d'élimination, posé après avoir exclu une cause organique, iatrogène ou générale.

Causes principales

• Pathologies utérines Fibromes (myomes), polypes endométriaux, adénomyose, hyperplasie de l'endomètre, cancer de l'endomètre (rare).
• Troubles de l'hémostase Maladie de Willebrand, thrombopathies, déficits en facteurs de coagulation. À évoquer précocement chez l'adolescente, notamment si antécédents hémorragiques familiaux.
• Causes iatrogènes DIU au cuivre, anticoagulants, antiplaquettaires, certains antidépresseurs.
• Causes endocriniennes et générales Dysfonctionnement thyroïdien, insuffisance hépatique, obésité.
• Ménorragie fonctionnelle (idiopathique) Aucune cause organique identifiée. Liée à un déséquilibre hormonal local avec excès de prostaglandines.

Bilan diagnostique

Le bilan des ménorragies vise à identifier la cause sous-jacente, évaluer la sévérité des pertes sanguines et rechercher une anémie associée.

Interrogatoire et examen clinique

• Historique menstruel Durée, abondance, ancienneté des troubles, antécédents familiaux hémorragiques.
• Score PBAC (Pictorial Blood Loss Assessment Chart) Permet d'objectiver quantitativement les pertes sanguines. Score > 100 = ménorragie avérée.
• Examen gynécologique Recherche d'une masse utérine, d'un prolapsus, d'une lésion cervicale.

Examens complémentaires de première intention

• NFS (numération-formule sanguine) Recherche d'anémie ferriprive et évaluation de son degré.
• Test de grossesse (β-hCG) Indispensable chez toute femme en âge de procréer pour éliminer une grossesse.
• TSH (thyroïde) À proposer en cas de signes évocateurs de dysthyroïdie ou de contexte familial pertinent, plutôt qu'en bilan universel.
• Échographie pelvienne Recherche de fibromes, polypes, adénomyose, anomalies de l'endomètre.

Bilan spécifique chez l'adolescente

Chez la jeune fille avec ménorragies, un bilan d'hémostase est recommandé (TP, TCA, fibrinogène, facteur Willebrand, facteur VIII) car les troubles de la coagulation constituent une cause fréquente. Ce bilan est particulièrement justifié si antécédents hémorragiques familiaux ou signes cliniques évocateurs (épistaxis, hématomes, hémorragies dentaires).

Traitements médicaux

Le traitement médical est la pierre angulaire de la prise en charge. Il vise à réduire le flux menstruel, prévenir l'anémie et améliorer la qualité de vie.

Traitements non hormonaux

• Acide tranexamique (Exacyl®) Antifibrinolytique réduisant les pertes sanguines d'environ 40 à 60 %. Pris pendant les règles. Utilisation dépend du terrain thrombotique : à discuter avec un professionnel de santé en cas d'antécédents thromboemboliques ou si déjà sous anticoagulation.
• AINS (ibuprofène, acide méfénamique) Réduisent le flux de 25 à 35 % en inhibant les prostaglandines. Particulièrement efficaces si dysménorrhée (douleurs) associée.
• Supplémentation en fer Indispensable en cas d'anémie ou de carence martiale. Voie orale privilégiée ; voie IV envisagée en cas d'intolérance ou d'anémie modérée à sévère selon contexte.

Traitements hormonaux

• DIU au lévonorgestrel 52 mg (Mirena®, Donasert®) Traitement de première intention en l'absence de contre-indication et si anatomie utérine compatible. Réduit le flux de 70 à 90 %. Efficace pendant 5 ans. Contribue aussi à la contraception.
• Pilule œstroprogestative (COP) Réduit le flux de 35 à 70 %. Prise continue possible pour obtenir une aménorrhée thérapeutique.
• Microprogestatifs Peuvent être discutés selon le profil de saignement, les contre-indications aux estrogènes et les objectifs contraceptifs souhaités.
• Macroprogestatifs (chlormadinone, nomégestrol) Restrictions ANSM depuis 2021 : usage réservé aux situations où autres options impossibles, en raison du risque augmenté de méningiome. Prescriptions soumises à critères précis.
• Analogues de la GnRH Induisent une aménorrhée temporaire. Utilisés à court terme en préopératoire ou en attente d'une intervention, avec traitement d'add-back en cas d'usage prolongé.

Traitements chirurgicaux

La chirurgie est envisagée en cas d'échec des traitements médicaux, de contre-indication ou de pathologie organique identifiable (polype, fibrome volumineux).

Chirurgie conservatrice

• Hystéroscopie opératoire Résection de polypes, myomectomie sous-muqueuse, biopsie de l'endomètre. Réalisée par voie naturelle, sans cicatrice.
• Myomectomie Ablation des fibromes par cœlioscopie ou laparotomie selon leur taille et localisation. Préserve la fertilité.
• Ablation endométriale (résection/destruction de l'endomètre) Laser, anse diathermique ou ballonnet thermique. Réduit durablement les saignements. Contre-indiquée en cas de désir de grossesse ultérieur, car elle peut altérer la fertilité.
• Embolisation des artères utérines Technique radiologique mini-invasive qui réduit l'apport sanguin aux fibromes. Préserve l'utérus, mais impact précis sur la fertilité ultérieure demande information personnalisée.

Chirurgie non conservatrice

• Hystérectomie Ablation de l'utérus, traitement définitif des ménorragies. Réservée aux femmes n'ayant plus de désir de grossesse, après épuisement des alternatives médicales et chirurgicales conservatrices.

Anémie et carence en fer

Les ménorragies chroniques sont une cause fréquente d'anémie ferriprive chez la femme en âge de procréer. Cette anémie se manifeste par une fatigue intense, des vertiges, des palpitations et une pâleur.

Traitement de l'anémie

• Fer par voie orale Traitement de fond pendant au moins 3 mois. Stratégie possible de prise un jour sur deux pour améliorer la tolérance digestive et l'absorption.
• Fer par voie intraveineuse Envisagé en cas d'anémie modérée à sévère (contexte clinique évalué), d'intolérance au fer oral, ou en urgence périopératoire. Décision adaptée à chaque situation.

Questions fréquentes

Quand consulter ?

Une consultation gynécologique est recommandée dans les situations suivantes :

• Règles d'une durée > 7 jours ou nécessitant un changement de protection toutes les 1 à 2 heures.
• Symptômes d'anémie Fatigue intense, vertiges, palpitations, essoufflement, pâleur.
• Saignements hors règles Métrorragies ou spotting inhabituel.
• Douleurs pelviennes associées Dysménorrhée sévère, dyspareunie ou douleur chronique.
• Impact sur le quotidien Limitations sociales, professionnelles ou scolaires liées aux règles abondantes.