Ménopause et ostéoporose : prévention, bilan osseux, calcium et vitamine D

Ostéoporose : définition et mécanisme

L'ostéoporose est une maladie osseuse caractérisée par une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et une altération de la micro-architecture du tissu osseux, rendant les os plus fragiles et exposés aux fractures — parfois pour des traumatismes minimes (chute de sa hauteur, simple effort).

Les œstrogènes jouent un rôle protecteur sur le remodelage osseux : ils freinent l'activité des ostéoclastes (cellules qui résorbent l'os). Après la ménopause, la baisse des œstrogènes accélère le remodelage osseux. La perte est particulièrement rapide autour de la transition ménopausique et pendant les premières années qui suivent, puis elle tend à ralentir. Le rythme varie selon la densité osseuse initiale, l'âge, les antécédents, le poids, l'activité physique et les causes d'ostéoporose secondaire.

L'ostéoporose est fréquente après la ménopause et le risque augmente avec l'âge. Elle reste souvent silencieuse jusqu'à la survenue d'une fracture, ce qui justifie une évaluation ciblée chez les femmes présentant des facteurs de risque.

Facteurs de risque

La densitométrie osseuse (DXA) : quand et pourquoi

La densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique (DXA) est l'examen de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Il est indolore, rapide, sans préparation, et mesure le rachis lombaire et le col fémoral. La DXA mesure la densité minérale osseuse, mais elle ne résume pas à elle seule la solidité de l'os. La décision de traiter repose sur l'ensemble du risque fracturaire : antécédent de fracture, âge, antécédents familiaux, traitements, maladies associées, risque de chute et résultats de la densitométrie.

En France, la densitométrie est prise en charge sur prescription dans certaines situations à risque définies par l'Assurance Maladie, notamment :

• Antécédent de fracture ostéoporotique (sans traumatisme majeur).
• Ménopause précoce, en particulier avant 40 ans, ou IOP.
• Corticothérapie prolongée (≥ 3 mois, ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone).
• Antécédent parental de fracture de hanche.
• IMC bas.
• Toute pathologie ou traitement associé à une perte osseuse (hyperparathyroïdie, inhibiteurs d'aromatase…).

Une indication médicale ne signifie pas toujours que la prise en charge administrative est identique : les critères doivent être vérifiés au moment de la prescription.

Comprendre le T-score

La DXA exprime le résultat en T-score : nombre d'écarts-types par rapport à la densité osseuse maximale d'un adulte jeune de référence.

Chez la femme préménopausée ou en cas d'IOP, le Z-score peut être plus pertinent que le T-score. Il compare la densité osseuse à celle de femmes du même âge et ne doit pas être interprété comme le T-score chez la femme ménopausée.

Le bilan à associer à la densitométrie

Une densité osseuse basse ou une fracture de fragilité peut justifier un bilan à la recherche d'une cause secondaire et d'une carence corrigeable. Selon le contexte, le médecin peut demander une numération formule sanguine, la calcémie, la phosphatémie, la créatinine, les phosphatases alcalines, la 25-OH-vitamine D, la TSH et d'autres examens orientés.

Le bilan est adapté aux antécédents, aux traitements, à l'âge, au type de fracture et aux résultats de la densitométrie. Il ne faut pas réaliser systématiquement la même batterie d'examens chez toutes les femmes.

Calcium : besoins, sources, supplémentation

Le calcium est le principal minéral constitutif de l'os. Chez la femme ménopausée de plus de 50 ans, l'objectif habituellement retenu est d'environ 1 200 mg de calcium par jour au total, en privilégiant l'alimentation. Il ne s'agit pas de prendre systématiquement 1 200 mg de calcium sous forme de comprimés.

Sources alimentaires de calcium

• Produits laitiers — lait, yaourt, fromages. Biodisponibilité optimale.
• Eaux riches en calcium — Contrex, Hépar, Courmayeur (> 300 mg/L).
• Sardines en conserve avec arêtes — excellente source.
• Légumes verts (brocoli, chou kale) — biodisponibilité variable ; les épinards, riches en oxalates, sont moins biodisponibles que d'autres légumes.
• Boissons végétales — doivent être enrichies en calcium pour être comparables au lait sur ce point ; les préparations maison ne le sont généralement pas.
• Amandes, figues sèches, tofu.

Le nombre de portions nécessaires dépend de leur composition et des autres apports alimentaires. Un questionnaire alimentaire simple peut aider à repérer un apport insuffisant avant de prescrire un complément. La supplémentation calcique (comprimés) est indiquée uniquement si l'apport alimentaire est insuffisant.

Vitamine D : rôle, dosage, supplémentation

La vitamine D est indispensable à l'absorption intestinale du calcium. En son absence, même un apport calcique suffisant ne protège pas efficacement les os. Elle joue aussi un rôle dans la force musculaire et la prévention des chutes.

Sources de vitamine D

• Synthèse cutanée variable selon la saison, la latitude, la pigmentation cutanée, les vêtements et le temps passé à l'extérieur.
• Poissons gras (saumon, maquereau, sardine), jaune d'œuf, foie, champignons.

Dosage et supplémentation

Le dosage de la 25-OH-vitamine D n'est pas nécessaire chez toutes les femmes ménopausées. Il peut être discuté en cas d'ostéoporose, de fracture, de malabsorption, d'insuffisance rénale, de dénutrition, de traitement à risque ou de suspicion de carence. Les seuils d'interprétation varient selon les recommandations et le laboratoire.

• La supplémentation est adaptée au risque de carence et au contexte clinique — elle n'est pas systématique pour toutes les femmes ménopausées.
• Des doses quotidiennes ou intermittentes peuvent être utilisées selon la prescription.
• Une surveillance peut être nécessaire en cas de maladie rénale, d'hypercalcémie, de sarcoïdose, de malabsorption ou de traitement à forte dose.
• Il faut éviter de cumuler plusieurs compléments contenant de la vitamine D sans vérifier la dose totale.

Activité physique et prévention des chutes

L'exercice apporte une stimulation mécanique favorable à l'os et contribue à préserver la masse musculaire, la force et l'équilibre. Son effet sur la densité osseuse varie selon le type, l'intensité et la régularité de l'activité.

• Activités avec mise en charge (marche rapide, randonnée, danse, montée d'escaliers) — recommandées en première intention.
• Musculation et exercices de résistance — particulièrement utiles pour la force musculaire et l'équilibre.
• Équilibre et proprioception (yoga, tai-chi, pilates) — réduisent le risque de chute, donc de fracture.

Chez les femmes ayant une ostéoporose vertébrale connue, les activités avec flexion forcée ou torsion répétée du rachis doivent être encadrées par un professionnel.

La prévention des chutes est aussi importante que la prévention de la perte osseuse :

• Réévaluer les médicaments favorisant la somnolence ou l'hypotension.
• Corriger les troubles visuels et auditifs.
• Porter des chaussures stables et adaptées.
• Travailler l'équilibre et la force musculaire.
• Sécuriser les escaliers, la salle de bains et les zones de passage.

Le rôle du THM

Le THM réduit la perte osseuse et le risque de fracture pendant son utilisation. Il peut être particulièrement pertinent chez certaines femmes présentant une ménopause précoce ou des symptômes climatériques associés, lorsque son rapport bénéfice-risque est favorable. Il ne doit cependant pas être instauré dans le seul but de prévenir l'ostéoporose lorsque d'autres stratégies sont plus adaptées.

Après l'arrêt du THM, la protection osseuse diminue progressivement et la perte osseuse peut reprendre. La stratégie dépend alors du risque fracturaire et de la nécessité éventuelle d'un traitement spécifique.

Les traitements médicamenteux de l'ostéoporose

Un traitement médicamenteux peut être indiqué en cas de fracture de fragilité, de densité osseuse très basse ou de risque fracturaire élevé. La décision dépend du type de fracture, du site de mesure, de l'âge, du T-score ou du Z-score, des facteurs de risque et des résultats du bilan de causes secondaires.

• Bisphosphonates — alendronate, risédronate ou acide zolédronique selon le contexte ; souvent utilisés en première intention.
• Dénosumab — option de deuxième intention chez certaines patientes à risque élevé ; son arrêt ne doit jamais être réalisé sans prévoir une stratégie anti-résorptive de relais en raison du risque de rebond vertébral.
• Raloxifène — option sélectionnée, principalement active sur le risque vertébral ; contre-indications thromboemboliques à prendre en compte.
• Romosozumab — réservé à des situations d'ostéoporose sévère et soumis à des restrictions cardiovasculaires et réglementaires.
• Tériparatide — réservé à certaines formes sévères, notamment en présence de fractures vertébrales multiples selon les critères applicables.

La durée du traitement et l'opportunité d'une pause thérapeutique dépendent de la molécule, du risque fracturaire et de la réponse au traitement. Une réévaluation régulière est nécessaire ; une « pause » n'est pas applicable de la même manière aux bisphosphonates et au dénosumab.

Questions fréquentes

Quand consulter ?

Consultez rapidement si vous présentez :

• Une douleur dorsale brutale ou persistante après un effort minime.
• Une diminution récente de la taille ou une déformation du dos.
• Une fracture après une chute de sa hauteur.
• Une douleur persistante de la hanche, de l'aine ou de la cuisse.
• Une douleur de cuisse ou d'aine sous bisphosphonate ou dénosumab (à faire évaluer, notamment pour rechercher une fracture atypique).
• Un retard ou une interruption d'injection de dénosumab.