Infections vaginales : mycoses, vaginose bactérienne, trichomonase — différencier et traiter

L'écosystème vaginal : comprendre le microbiote

Le vagin abrite un microbiote complexe composé principalement de bactéries lactiques (principalement Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii). Ces bactéries produisent de l'acide lactique à partir du glycogène vaginal, maintenant un pH acide (3,8 à 4,5) qui protège contre les infections.

Lorsque cet équilibre est perturbé — par des antibiotiques, des fluctuations hormonales, le stress, la sexualité ou des produits d'hygiène irritants — des pathogènes peuvent se développer et provoquer une infection. Chaque type d'infection correspond à un déséquilibre spécifique du microbiote.

Mycose vulvovaginale à Candida

La mycose vulvovaginale est une infection fongique provoquée principalement par Candida albicans, ainsi que par d'autres espèces (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei). C'est l'infection vaginale la plus fréquente, touchant une part importante des femmes au cours de leur vie.

Facteurs favorisants

• Antibiothérapie récente Les antibiotiques éliminent les lactobacilles protecteurs, favorisant la prolifération des levures.
• Grossesse et contraception œstro-progestative Les œstrogènes augmentent le glycogène vaginal, substrat de croissance des Candida.
• Diabète non équilibré L'hyperglycémie favorise la croissance fongique, notamment des Candida.
• Immunodépression VIH, corticothérapie, chimiothérapie affaiblissent les défenses immunitaires locales.
• Vêtements serrés et synthétiques La chaleur et l'humidité créent un environnement propice aux levures.

Symptômes caractéristiques

• Prurit vulvaire intense C'est le symptôme le plus évocateur. Démangeaisons parfois insupportables, aggravées la nuit.
• Brûlures vulvaires Sensation de brûlure, parfois douloureuse lors des rapports sexuels (dyspareunie).
• Leucorrhées blanchâtres, épaisses, caillouteuses Aspect de « lait caillé » ou de « fromage blanc », adhérant aux parois vaginales, sans odeur ou odeur légèrement fermentée.
• Erythème vulvaire Rougeur et œdème des petites lèvres et du vestibule, parfois avec des fissures.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur les symptômes, l'examen clinique et, si possible, l'examen au microscope ou des tests complémentaires. Un examen au spéculum confirme les signes cliniques (rougeur, œdème, leucorrhées caractéristiques). Un prélèvement vaginal (frottis ou écouvillon) permet de visualiser les filaments de levures au microscope (examen direct avec KOH) et de réaliser une mise en culture en cas de doute ou de récidives. Le pH vaginal reste normal (< 4,5).

Traitement

La mycose vulvovaginale non compliquée se traite par des antifongiques disponibles sous forme locale (ovules ou crèmes vaginales) ou orale (traitement en une seule prise). L'efficacité dépasse 90 %.

En cas de récidives fréquentes (4 épisodes ou plus par an), un traitement d'induction suivi d'un traitement d'entretien hebdomadaire pendant plusieurs mois est préconisé. Une recherche de facteurs favorisants, dont un éventuel diabète, est alors recommandée.

Vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne est le trouble vaginal le plus fréquent chez la femme en âge de procréer. Ce n'est pas strictement une infection, mais un déséquilibre du microbiote vaginal : les lactobacilles protecteurs disparaissent et sont remplacés par des bactéries anaérobies (Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus).

Facteurs favorisants

• Nouveau partenaire sexuel ou partenaires multiples La vaginose bactérienne est fortement associée à l'activité sexuelle, bien qu'elle ne soit pas classée comme IST. Le sperme alcalinise le pH vaginal.
• Douches vaginales et produits d'hygiène irritants Altèrent le microbiote et le pH vaginal. Déconseillées par les recommandations.
• Tabagisme Le tabac favorise la colonisation bactérienne anaérobie et la récidive.
• Antibiotiques Comme pour les mycoses, les antibiotiques peuvent déséquilibrer le microbiote vaginal.

Symptômes caractéristiques

• Leucorrhées grisâtres, homogènes, fluides Aspect « lait de riz » ou « crème », adhérant uniformément aux parois vaginales.
• Odeur de poisson (amine) Odeur caractéristique, souvent perceptible après les rapports sexuels ou pendant les règles. C'est le signe le plus évocateur.
• Prurit absent ou minime Contrairement à la mycose, la vaginose bactérienne provoque rarement des démangeaisons intenses.
• pH vaginal supérieur à 4,5 Élément discriminant majeur par rapport à la mycose.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur les critères d'Amsel (au moins 3 critères sur 4) :

• Leucorrhées grisâtres, homogènes, fluides
• pH vaginal supérieur à 4,5
• Test de Whiff positif Odeur de poisson après ajout de potasse sur le prélèvement vaginal.
• Cellules clue à l'examen microscopique Cellules épithéliales vaginales recouvertes de bactéries (aspect « pavé »).

La classification de Nugent (score 0-10 sur frottis vaginal Gram) est la méthode de référence en laboratoire : score 0-3 = normal, 4-6 = intermédiaire, 7-10 = vaginose bactérienne.

Traitement

La vaginose bactérienne se traite par des antibiotiques actifs sur les bactéries anaérobies, administrés par voie orale ou vaginale (sous forme de gel ou d'ovules). L'efficacité atteint 80 à 90 %.

En cas d'intolérance au traitement de première intention, des antibiotiques de la famille des lincosamides peuvent être proposés par voie vaginale. Le traitement dure généralement de 5 à 7 jours.

Trichomonase

La trichomonase est une infection sexuellement transmissible (IST) causée par le protozoaire flagellé Trichomonas vaginalis. C'est l'IST non virale la plus fréquente dans le monde. Sa prévalence varie selon les populations et les méthodes de dépistage, étant plus importante dans les contextes de forte transmission sexuelle.

Transmission

La transmission se fait principalement par contact sexuel direct vaginal. Trichomonas vaginalis peut aussi être transmis par partage de sex-toys ou contact génital rapproché. Le parasite ne survit pas longtemps hors du corps humain. Le réservoir est constitué par l'urètre masculin et le vagin féminin. Les hommes sont souvent asymptomatiques (porteurs sains).

Symptômes caractéristiques

• Leucorrhées abondantes, jaune-verdâtre, mousseuses Aspect très caractéristique, parfois décrit comme « écumeuse » ou « purulente ».
• Prurit vulvaire et vaginal Démangeaisons intenses, parfois associées à une sensation de brûlure.
• Dyspareunie et dysurie Douleur lors des rapports sexuels et brûlure lors de la miction.
• Odeur désagréable Odeur putride, différente de l'odeur de poisson de la vaginose bactérienne.
• pH vaginal supérieur à 4,5 Alcalinisation du milieu vaginal, comme dans la vaginose bactérienne.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur des méthodes diagnostiques ayant des sensibilités variables. Les approches les plus fiables sont :

• Tests moléculaires (PCR/NAAT) Sensibilité supérieure à 95 %, spécificité élevée. Les tests moléculaires sont les plus sensibles parmi les outils disponibles. Permettent le dépistage simultané d'autres IST (chlamydiae, gonocoques).
• Culture sur milieu spécifique Sensibilité 75-95 %, mais nécessite plusieurs jours de croissance.
• Examen microscopique direct Visualisation du parasite flagellé au microscope à contraste de phase. Sensibilité 50-70 %, moins performante que la PCR.
• Test rapide d'antigène Résultat en 10 minutes, sensibilité 80-90 %. Utilisé en consultation.

Traitement

La trichomonase se traite par des antiparasitaires de la famille des nitroimidazoles, administrés par voie orale en une seule prise ou sur plusieurs jours. L'efficacité dépasse 90 %.

Le traitement simultané du partenaire sexuel est indispensable, même s'il est asymptomatique, pour éviter la réinfection. Une abstinence sexuelle est recommandée jusqu'à la guérison complète et le traitement du partenaire.

Un retest après traitement est recommandé chez les femmes en raison du risque élevé de réinfection. Il est idéalement réalisé par test biologique (test moléculaire) pour documenter microbiologiquement l'absence ou la persistance de l'infection.

Tableau comparatif des trois infections

Prévention et hygiène intime

Plusieurs mesures simples permettent de préserver l'équilibre du microbiote vaginal et de réduire le risque d'infections vaginales :

• Hygiène intime douce Eau claire ou savon surgras sans parfum. Pas de douches vaginales. Laver de l'avant vers l'arrière.
• Vêtements adaptés Sous-vêtements en coton, pas trop serrés. Éviter les textiles synthétiques et les collants épais en permanence.
• Séchage soigneux Sécher la zone vulvaire après la douche ou la piscine. L'humidité favorise les infections fongiques.
• Préservatifs Réduisent le risque de trichomonase et d'autres IST. Peuvent réduire l'exposition à certains facteurs associés à la vaginose bactérienne, notamment en cas de nouveau partenaire.
• Arrêt du tabac Le tabagisme est un facteur de risque majeur de vaginose bactérienne et de ses récidives.
• Probiotiques vaginaux Les probiotiques font l'objet de recherches, notamment pour la vaginose bactérienne récidivante, mais les preuves actuelles restent insuffisantes pour les recommander en routine. Ils ne remplacent jamais un traitement médical approprié.

Questions fréquentes

Peut-on avoir une mycose et une vaginose en même temps ?

Oui, une co-infection mycose + vaginose est possible, bien que rare. Le traitement doit cibler les deux pathologies simultanément. Un prélèvement vaginal complet (examen direct, culture, pH) permet de poser le diagnostic.

La vaginose bactérienne est-elle une IST ?

Non, la vaginose bactérienne n'est pas classée comme une IST, bien qu'elle soit fortement associée à l'activité sexuelle (nouveaux partenaires, rapports fréquents). Elle résulte d'un déséquilibre du microbiote vaginal, pas d'une transmission par un partenaire infecté. Le traitement systématique du partenaire n'est pas recommandé, bien que cette question continue d'être explorée en cas de récidives multiples.

Puis-je traiter une mycose moi-même sans ordonnance ?

Oui, pour une mycose vulvovaginale non compliquée (premier épisode ou symptomatologie typique), les traitements antimycosiques (ovules ou crèmes) sont disponibles sans ordonnance en pharmacie. Cependant, consultez un médecin en cas de doute, de grossesse, de récidive (4 épisodes ou plus par an), de diabète ou d'immunodépression.

La trichomonase peut-elle se guérir spontanément ?

La trichomonase peut persister très longtemps sans traitement, souvent durant des mois ou des années, avec un risque de complications (IST associées, complications obstétricales). Un traitement par antiparasitaires est nécessaire pour garantir la guérison. Le traitement est simple et efficace (supérieur à 90 %).

Pourquoi les mycoses récidivent-elles ?

Les récidives de mycoses (4 épisodes par an ou plus) sont fréquentes (5-8 % des femmes). Les facteurs incluent : diabète non contrôlé, immunodépression, antibiothérapie répétée, grossesse, contraception œstro-progestative, et parfois une Candida non albicans (résistante aux traitements usuels). Une recherche de facteurs favorisants et une identification de la souche par culture sont recommandées.

Les infections vaginales peuvent-elles provoquer une stérilité ?

La mycose et la vaginose bactérienne non traitées n'entraînent généralement pas de stérilité. En revanche, la trichomonase et d'autres IST (chlamydiose, gonococcie) peuvent provoquer une salpingite (infection des trompes) entraînant une stérilité tubaire. C'est pourquoi le dépistage des IST doit être proposé en cas de trichomonase.

Quand consulter ?

Une consultation médicale est recommandée dans les situations suivantes :

• Premiers symptômes inhabituels Pour poser le diagnostic exact et éviter un traitement inapproprié.
• Échec du traitement sans ordonnance En l'absence d'amélioration rapide ou en cas de persistance des symptômes après le traitement antimycosique.
• Récidives fréquentes 4 épisodes d'infection vaginale par an ou plus. Nécessite un bilan complet et une recherche de facteurs favorisants.
• Grossesse Toute infection vaginale enceinte doit être traitée, notamment la vaginose bactérienne et la trichomonase (risque de prématurité).
• Suspicion d'IST Nouveau partenaire, rapports non protégés, symptômes associés (douleurs abdominales, fièvre).