Endométriose et fertilité : impact, prise en charge, chances de grossesse

Le lien entre endométriose et infertilité

On retrouve une endométriose chez une proportion importante des femmes consultant pour infertilité. Cela ne signifie pas que l'endométriose explique cette même proportion de tous les cas d'infertilité féminine : la statistique décrit une population de consultation, pas une cause unique généralisable.

Il n'existe pas de corrélation directe entre la sévérité de l'endométriose (classification en stades I à IV de l'ASRM) et son impact sur la fertilité. Une endométriose de stade I (superficielle, peu étendue) peut s'accompagner d'une infertilité inexpliquée importante, tandis que des formes plus sévères (stade IV) permettent parfois des grossesses spontanées.

Mécanismes pouvant altérer la fertilité

L'endométriose peut affecter la fertilité par plusieurs mécanismes, souvent intriqués, sans que chacun s'applique nécessairement à chaque femme :

• Adhérences pelviennes — des lésions répétées peuvent créer des cicatrices susceptibles d'obstruer les trompes, déplacer l'ovaire, ou coller les organes entre eux et gêner la capture de l'ovocyte par la trompe.
• Inflammation chronique — l'environnement péritonéal inflammatoire peut contribuer à altérer la qualité ovocytaire, la fonction tubaire et la réceptivité endométriale.
• Endométriomes ovariens — ces kystes peuvent affecter progressivement le tissu folliculaire ovarien adjacent.
• Atteinte endométriale — dans certaines formes profondes avec adénomyose associée, la réceptivité de l'endomètre peut être affectée.

Impact sur la réserve ovarienne

Un endométriome et une intervention sur l'ovaire peuvent affecter la réserve ovarienne — par la maladie elle-même, ou par la chirurgie visant à la traiter. L'évolution individuelle n'est pas prévisible avec certitude à partir de la seule taille ou stabilité d'un endométriome.

Quel bilan de fertilité réaliser ?

En cas d'endométriose et de projet de grossesse, un bilan précoce est généralement proposé :

• AMH et compte folliculaire antral (CFA) — pour préparer les décisions, notamment en vue d'une éventuelle AMP.
• Échographie endovaginale — taille et caractéristiques des endométriomes, présence d'autres lésions.
• IRM pelvienne — cartographie des lésions profondes, si une chirurgie est envisagée.
• Évaluation tubaire — si des adhérences sont suspectées ou en cas d'antécédent chirurgical.
• Spermogramme du partenaire — en parallèle, un facteur masculin pouvant s'associer.

Ce bilan est idéalement réalisé dans un centre pluridisciplinaire associant gynécologue-obstétricien, spécialiste de la reproduction et, si nécessaire, chirurgien expérimenté en endométriose.

Grossesse naturelle : est-elle possible ?

Oui — et c'est souvent la première option envisagée. Les recommandations ESHRE 2022 suggèrent de ne pas décourager les tentatives naturelles dans les formes légères à modérées, chez des femmes jeunes, avec des trompes perméables et sans autre facteur d'infertilité identifié.

La durée d'essais naturels raisonnable avant d'envisager une AMP n'est pas fixée à un chiffre universel : elle dépend notamment de l'âge, de la durée déjà écoulée des essais, de l'atteinte tubaire éventuelle, des antécédents chirurgicaux et du bilan du partenaire. Une consultation précoce pour établir une stratégie ne signifie pas que chaque patiente doive passer en AMP après un délai fixe.

Faut-il opérer avant de tenter une grossesse ?

C'est l'une des questions les plus complexes en reproduction. La réponse n'est pas universelle — elle dépend du type de lésion, de la sévérité, de la réserve ovarienne et du projet de la patiente.

Situations où la chirurgie peut être discutée

• Obstruction tubaire par des adhérences, susceptible d'être levée chirurgicalement.
• Distorsion anatomique importante, lorsque la libération des adhérences peut restaurer l'anatomie pelvienne.
• Douleurs invalidantes — l'amélioration des symptômes peut justifier la chirurgie indépendamment de la fertilité.
• Doute diagnostique sur la nature d'une masse ovarienne.
• Endométriome gênant l'accès aux follicules lors d'une ponction ovocytaire envisagée.

Un endométriome n'est pas opéré automatiquement avant une FIV pour améliorer les chances de naissance : la recommandation ESHRE est de ne pas opérer systématiquement une endométriose légère ou un endométriome dans le seul but d'améliorer les résultats de l'AMP. La décision tient compte de la réserve ovarienne et du risque qu'une chirurgie la réduise davantage — elle se discute au cas par cas, sans seuil de taille qui déterminerait à lui seul la conduite à tenir.

La PMA dans l'endométriose

Insémination intra-utérine (IIU)

Peut être proposée dans les formes légères avec trompes perméables et spermogramme normal.

FIV

La FIV peut être proposée lorsque les trompes sont atteintes, qu'un autre facteur d'infertilité est associé, ou que les autres stratégies n'ont pas abouti. Le protocole de stimulation et la date du transfert sont choisis individuellement selon le dossier de chaque personne — l'ESHRE ne recommande pas de protocole de stimulation unique pour toutes les patientes avec endométriose. Ni la congélation systématique de tous les embryons ni un test commercial de réceptivité endométriale ne sont recommandés en routine du seul fait d'une endométriose : les tests de ce type manquent de preuves suffisantes de bénéfice, y compris après des échecs d'implantation répétés.

Résultats de la FIV

Les taux de grossesse par ponction sont, en moyenne, un peu inférieurs à ceux des couples sans endométriose dans les études de population, mais les résultats varient selon la sévérité et l'ensemble du dossier. Les formes sévères avec réserve très réduite ont un pronostic plus réservé ; un don d'ovocytes peut alors être discuté selon la situation.

Grossesse et endométriose : déroulement

La grossesse n'est pas un traitement de l'endométriose. Certaines femmes constatent une amélioration de leurs symptômes pendant ou après la grossesse, d'autres non ; les lésions ne disparaissent pas nécessairement. La plupart des grossesses se déroulent bien, avec un suivi adapté à l'histoire médicale de la patiente.

Des risques légèrement accrus sont parfois rapportés en cas d'endométriose, notamment sévère, à surveiller avec votre équipe :

• Grossesse extra-utérine — si les trompes sont atteintes.
• Anomalies d'insertion placentaire.
• Naissance prématurée.
• Fausses couches.

Ces risques justifient un suivi obstétrical adapté, mais ne sont pas des contre-indications à la grossesse.

Questions fréquentes

J'ai une endométriose de stade 1. Mes chances de tomber enceinte sont-elles normales ?

Le stade décrit l'étendue des lésions observées, mais il ne suffit pas à lui seul à prédire vos chances individuelles de grossesse : d'autres éléments comptent (âge, perméabilité tubaire, bilan du partenaire, durée des essais). Une endométriose de stade I-II peut s'accompagner d'une fertilité conservée chez de nombreuses femmes, mais la situation reste à évaluer individuellement avec votre médecin, surtout si la grossesse tarde à venir.

La grossesse « guérit-elle » l'endométriose ?

Non. La grossesse ne fait pas disparaître l'endométriose. Certaines femmes rapportent une amélioration de leurs symptômes pendant ou après la grossesse, d'autres non — l'effet varie d'une personne à l'autre et les lésions peuvent persister. La grossesse n'est donc pas un traitement de l'endométriose.

Mon gynécologue me dit d'opérer mon endométriome avant la FIV. Est-ce vraiment nécessaire ?

Pas systématiquement. La recommandation ESHRE 2022 indique que la chirurgie d'un endométriome avant une FIV, dans le seul but d'améliorer les chances de naissance, n'est pas recommandée de façon systématique — et comporte un risque de réduction de la réserve ovarienne. Une chirurgie peut être discutée en cas de douleurs importantes, de doute diagnostique, ou si l'endométriome gêne l'accès aux follicules lors de la ponction. En cas de doute, un avis dans un centre pluridisciplinaire spécialisé en endométriose et en médecine de la reproduction est utile.

J'ai une endométriose sévère et mon AMH est très basse. Le don d'ovocytes est-il la seule option ?

Pas nécessairement. Même avec une AMH très basse, des tentatives de FIV avec vos propres ovocytes restent envisageables, avec des taux de succès par tentative variables selon votre situation. Si plusieurs tentatives échouent ou si la réserve est très réduite, le don d'ovocytes peut être discuté : ses résultats dépendent notamment de l'âge de la donneuse, du centre et de la situation médicale de la receveuse — demandez à votre équipe des chiffres adaptés à votre situation plutôt qu'une moyenne générale. Votre équipe médicale vous guidera vers la stratégie la plus adaptée.

Quand consulter ?